Particolarità del rapporto di lavoro nelle strutture sanitarie private.
Esamineremo alla luce delle particolarità del rapporto di lavoro nella sanità, le modalità di instaurazione di rapporti professionali e di lavoro negli studi medici, negli ambulatori ed altre strutture di sanità privata.
- L’ambito di trattazione.
Esistono in generale delle particolarità nell’ambito del lavoro nelle strutture sanitarie di cui si deve tener conto.
Una rilevante parte della sanità è concentrata nelle strutture pubbliche con una regolamentazione del lavoro specifica nell’ambito del pubblico impiego.
Ci occuperemo però ora delle strutture private con particolare riguardo agli ambulatori ed agli studi medici e con specifica attenzione alle strutture di fisiatria che comportano l’utilizzo anche di specifiche figure non mediche del mondo sanitario.
Trattasi almeno in parte di figure che, stante il grado di autonomia loro attribuito, possono interfacciarsi con lo studio medico nell’ambito del lavoro autonomo, della prestazione coordinata – continuativa, del lavoro subordinato.
Preliminare a questo esame ed anche al fine di verificare l’autonomia e la disciplina di ciascuna categoria che entra nell’organizzazione dello studio, è necessario verificare l’assetto legislativo della singola professione.
- Le professioni sanitarie e la disciplina legale.
Va attentamente in funzione della definizione di ogni tipo di rapporto valutata preventivamente la disciplina legale delle professioni sanitarie.
Le professioni sanitarie disciplinate dalla legge sono individuate dall’articolo 1, comma 2 della legge 1 febbraio 2006 n.43 dove troviamo la distinzione tra professioni sanitarie ordinistiche per le quali è obbligatoria l’iscrizione ad un albo e la competenza degli ordini professionali. Sono tali le professioni mediche, odontoiatriche, quelle dei farmacisti, degli infermieri, delle ostetriche, dei tecnici di radiologia, dei fisioterapisti, dei logopedisti, dei tecnici della prevenzione e dell’ambiente.
A sua volta, vi sono ulteriori professioni sanitarie che, pur essendo disciplinate dalla legge, non prevedono la competenza e quindi l’iscrizione ad un ordine professionale. Trattasi delle cosiddette professioni di interesse sanitario. Questa categoria comprende gli Operatori Socio Sanitari (OSS) i tecnici della riabilitazione psichiatrica, il personale amministrativo collegato al luogo di svolgimento dell’attività sanitaria, ed i restanti lavoratori impiegati in strutture socio sanitarie.
In sintesi, trattasi di professioni che non prevedono l’iscrizione ad un ordine professionale, ma sono comunque regolamentate per quanto riguarda i requisiti di esercizio e le responsabilità.
Ciò determina nel caso di lavoratori disciplinati dai rispettivi ordini o comunque da titoli professionali riconosciuti dalla legge per svolgere la professione, come la mancanza del relativo titolo, comporti la nullità del rapporto di lavoro subordinato o autonomo che sia e giustifica in ogni momento la risoluzione del rapporto.
Di maggior rilievo per la gran parte di queste qualifiche professionali è la formazione ed il relativo aggiornamento. Allorquando questi requisiti sono previsti dalla legge, essi costituiscono un presupposto per il mantenimento del rapporto di lavoro e di collaborazione e nel caso di professione ordinistica, anche per il mantenimento dell’iscrizione all’ordine.
Quindi anche tenendo conto della disciplina normativa di riferimento, e non solo la convenienza economica, lo studio e l’ambulatorio valuterà il rapporto contrattuale da instaurare con le seguenti possibilità:
- Prestazione di lavoro autonomo e libero professionale.
Si verifica allorquando il rapporto involge prestazioni che avvengono in assenza di un vincolo di subordinazione (in concreto il professionista non riceve ordini dal titolare) e agisce con discrezionalità tecnica ed organizzativa.
Inoltre, la prestazione non avviene con continuità e non è svolta nell’ambito dell’organizzazione del committente.
In questo caso, principalmente con le professioni sanitarie ordinistiche, non si instaurerà rapporto alcuno di lavoro, ma una pura e semplice prestazione professionale (possibile con medici, infermieri, fisioterapisti ed altre professioni ordinistiche).
- Collaborazione coordinata continuativa.
Se la prestazione avviene con continuità e comunque nell’ambito dell’organizzazione del committente, senza subordinazione vera e propria, esclusivamente per quanto riguarda le professioni ordinistiche, lo studio, l’ambulatorio o la struttura sanitaria privata potranno instaurare un rapporto di prestazione coordinata continuativa (DLGS 81/2015 articolo 2). Tale tipologia di rapporto parasubordinato può essere instaurata solo con personale iscritto agli ordini o in casi particolari previsti tassativamente dalla contrattazione collettiva di settore.
Il rapporto dovrà essere instaurato con forma scritta e sottoscritta dalle parti, la comunicazione dovrà essere effettuata agli organi competenti in materia di lavoro la retribuzione sarà fissata nei termini pattuiti individualmente senza ricorrere alla contrattazione collettiva, sussisterà l’obbligo previdenziale di iscrizione al fondo separato INPS Con onere per 2/3 a carico del committente ed 1/3 a carico del prestatore di lavoro.
Sotto l’aspetto formale quindi, l’instaurazione del rapporto va preceduta da una redazione dettagliata del contratto con l’indicazione precisa delle modalità di coordinamento, dell’autonomia organizzativa del collaboratore, della durata del contratto.
Va ribadito che il collaboratore deve mantenere la propria autonomia nell’organizzazione dell’attività, pur coordinandosi con lo studio. Non deve risultare in alcun modo la sussistenza di un potere disciplinare del committente.
Nel caso di prestazione resa da lavoratore che dispone di una propria cassa previdenziale, non serve l’iscrizione alla gestione separata INPS e la contribuzione andrà versata alla cassa di appartenenza nei termini dalla stessa stabiliti.
Per quanto riguarda la retribuzione, la stessa sarà innanzitutto oggetto di pattuizione tra le parti, ma trattandosi di lavoratori iscritti ad albi professionali si dovrà tener conto della tipologia della prestazione e dei minimi tariffari ove esistenti.
Per quanto riguarda la risoluzione del rapporto, non opera la legislazione in tema di licenziamenti e sarà valido quanto pattuito tra le parti.
I lavoratori con prestazione coordinata e continuativa hanno diritto alle tutele in caso di malattia e maternità.
Se iscritte alla Gestione Separata INPS esse hanno diritto ad una indennità di maternità della durata di cinque mesi anche in caso di adozione con modalità analoghe alle lavoratrici subordinate spettante a prescindere dall’effettiva astensione dal lavoro.
Va notato che le collaboratrici hanno anche il diritto ad assentarsi nel corso della maternità con riconoscimento dell’indennità ( due mesi prima e tre mesi dopo il parto) e ciò anche il rapporto di collaborazione non preveda la presenza fisica, e comunque come già esposto, l’indennità a cura dell’INPS, spetta anche nel caso in cui la lavoratrice non intenda sospendere la prestazione.
Il diritto si estende anche ai collaboratori uomini che possono usufruire del congedo di paternità in caso di morte, grave infermità della madre, abbandono o affidamento esclusivo del bambino al padre (art. 28 D.Lgs. n. 151/2001; D.Lgs. n. 105/2022). Inoltre, dal 2022 è previsto il congedo di paternità obbligatorio anche per i collaboratori coordinati e continuativi (art. 27-bis D.Lgs. n. 151/2001; D.Lgs. n. 105/2022).
In caso di malattia, i collaboratori coordinati continuativi iscritti alla Gestione Separata non hanno diritto all’indennità di malattia, ma sono previste secondo il contratto stipulato e la normativa vigente, ipotesi di sospensione del rapporto
E’ comunque obbligatoria l’assicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’INAIL, se la prestazione comporta rischi tutelati (art. 5, d.lgs. n. 38/2000).
Sussistono anche in questo caso gli obblighi di sicurezza sul lavoro:
- Ai collaboratori coordinati e continuativi che svolgono la prestazione all’interno dei locali del committente si applica integralmente il D.Lgs. n. 81/2008 (art. 3, comma 7, d.lgs. n. 81/2008), con obblighi di informazione, formazione, sorveglianza sanitaria, fornitura dei DPI e valutazione dei rischi (artt. 36, 37, 18, 20, d.lgs. n. 81/2008).
- Per i collaboratori “esterni” (che operano fuori dai locali del committente), si applicano le disposizioni di cui agli artt. 21 e 26, d.lgs. n. 81/2008, e resta comunque l’obbligo generale di tutela della salute e sicurezza ex art. 2087 c.c.
- Prestazione occasionale.
Questa tipologia di prestazione è disciplinata dall’articolo 54 bis del DL n.50/2017 dove è definita quale “contratto di prestazione occasionale” Di fronte a questa tipologia di prestazione, sono imposti dalla legge limiti stringenti quali il tetto massimo dei compensi e il divieto di utilizzo in determinati settori ed attività. (DL 50/2017 articolo 54 bis).
La normativa vigente esclude il ricorso al lavoro occasionale per i settori considerati a rischio o pericolosi. A prescindere da ciò, non sussiste un divieto assoluto per ricorrere a tale forma di prestazione per le professioni sanitarie.
- Il rapporto di lavoro dipendente o subordinato.
E’ consigliato per tutti quegli operatori di struttura non iscritti ad albi e svolgenti attività di esclusivo supporto all’attività sanitaria come impiegati amministrativi o mansioni affini o comunque per personale sanitario che opera con continuità ed è inserito nella struttura gerarchica dello studio o dell’ambulatorio.
In questo caso, sarà necessario disciplinare l’inquadramento in base al contratto collettivo che normalmente potrà essere quello degli studi professionali e per gli ambulatori quello della Sanità Privata.
Quindi andrà applicato il contratto collettivo per le tabelle retributive e per la normativa del rapporto, oltre naturalmente alle norme della legislazione del lavoro.
Importante in questo caso è il rispetto della professionalità e dell’inquadramento del dipendente in merito ai quali apriremo una breve parentesi
L’esatta categoria di inquadramento per un’impiegata di studio medico addetta a ricevimento clienti, telefono, contabilità e rapporti con ASL, secondo il CCNL Studi Professionali, rientra nella categoria “impiegati”. La contrattazione collettiva ha superato la distinzione tra impiegati di concetto e d’ordine, prevedendo un sistema di livelli retributivi che raggruppa i profili professionali in base alle mansioni effettivamente svolte (art. 2095 c.c.; Cass. 9 novembre 2000, n. 14546; Cass., 4 aprile 2019, n. 9458; art. 2103 c.c.).
Per le mansioni indicate (accoglienza, segreteria, contabilità, gestione rapporti con enti), il corretto inquadramento è generalmente quello di impiegata amministrativa di concetto, tipicamente collocata al 4° o 3° livello del CCNL Studi Professionali, a seconda del grado di autonomia e responsabilità.
Normalmente gli studi professionali si avvalgono di personale impiegatizio per i compiti di ufficio ausiliari all’attività svolta, o di professionisti tecnici sanitari per attività connesse agli obiettivi professionali dello studio.
Per quanto attiene al personale impiegatizio, comunemente si tratta nella gran parte dei casi di personale d’ordine o talvolta di concetto.
L’inquadramento comunemente avviene nell’ambito del CCNL Studi Professionali con il livello quarto, in casi particolari di attribuzione di specifiche responsabilità può essere elevato anche al terzo, potendo assurgere al secondo per personale con particolari responsabilità di coordinamento.
Per i medici, qualora siano considerati come lavoratori dipendenti, la collocazione deve avvenire almeno nella categoria dei quadri e, in quella dei dirigenti, qualora al medico siano attribuite particolari responsabilià.
Per quanto riguarda il personale professionalizzato come fisioterapisti, osteopati, tecnici sanitari, infermieri professionali l’inquadramento dovrà corrispondere almeno al livello terzo.
Il datore di lavoro in base all’articolo 2103 del codice civile non potrà adibire il dipendente a mansioni inferiori a quelle previste nell’area di inquadramento.
- Stages e apprendistato.
Sono disciplinati in termini ordinari dalla normativa di settore e dalla contrattazione collettiva.
Lo stage non costituisce rapporto di lavoro, ma una semplice esperienza formativa che spesso è disciplinata da normative regionali o da accordi con enti promotori.
Nella sanità privata, lo stage deve comunque rispettare gli standard organizzativi ed i requisiti di accreditamento delle strutture.
Apprendistato.
E’ possibile nelle strutture sanitarie anche l’assunzione di apprendisti, tenendo sempre conto delle specifiche professionalità e dei requisiti di accreditamento.
E’ possibile quindi instaurare:
- L’apprendistato per la qualifica ed il diploma professionale, il diploma di istruzione secondaria superiore ed il certificato di specializzazione tecnica superiore (articolo 41 DLGS 81/2015 per i giovani dai 15 ai 25 anni.
Esso è rivolto principalmente agli operatori socio – sanitari, tecnici di laboratorio, impiegati amministrativi.
- Apprendistato professionalizzante (articolo 44 DLGS 81/2015) per l’acquisizione di una qualifica professionale prevista dalla contrattazione collettiva. Può riguardare infermieri, tecnici di radiologia, fisioterapisti, personale amministrativo, assistenti di studio odontoiatrico.
- Apprendistato di alta formazione e ricerca (articolo 45 DLGS 81/2015) è rivolto normalmente a laureati per profili di alta specializzazione come biologi, farmacisti, medici, ricercatori, personale tecnico – scientifico).
Naturalmente valgono le normative di legge e di contratto in tema di apprendistato e come precisato dall’Ispettorato del Lavoro con la nota n.1026/2020 – circolare n.5/2013, per le figure professionali sanitarie il contratto di apprendistato può essere instaurato solo qualora il soggetto non possieda già la qualifica prevista dal contratto.
- La procedura di accreditamento ed i rapporti di lavoro.
Molte strutture sanitarie private per operare nel settore debbono sottoporsi ad una procedura di accreditamento presso i competenti organismi sanitari ai sensi degli articoli 8, bis – ter – quater del DLGS n.502/1992 e quindi devono garantire la presenza di personale qualificato con profili professionali idonei a garantire l’attività svolta.
L’accreditamento impone inoltre l’applicazione dei contratti collettivi nazionali di settore e la corretta classificazione, formazione ed aggiornamento del personale (art. 8-quater D.Lgs. n. 502/1992).
La Corte Costituzionale con la sentenza 113 del 2022 in riferimento a talune norme della Regione Lazio che imponevano ai fini dell’accreditamento un rapporto di lavoro dipendente, ha dichiarato l’incostituzionalità di tale normativa in quanto volta a limitare in maniera eccessiva il diritto alla libertà economica contenuto nella Costituzione.
Di Fabio Petracci , avvocato giuslavorista, Centro studi di Unionquadri

